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河南省省直职工生育保险实施细则
2009-9-9 0:00:00来源:省劳动和社会保障厅浏览次数:690【字体: 】【打印】【关闭

第一章 

 

第一条 根据《河南省职工生育保险办法》(河南省人民政府令第115号,以下简称《办法》),结合省直实际,制定本细则。

 

第二条 参加省直城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工按照本细则参加省直生育保险。

 

第三条 生育保险基金用于支付符合国家和省计划生育政策规定的女职工生育医疗费,女职工产假期间的生育津贴,职工实施计划生育手术医疗费,一次性生育补助金,国家和本省规定与生育保险有关的其他费用。

 

第四条 省劳动和社会保障行政部门主管省直生育保险工作,河南省社会医疗保险中心(以下简称省医保中心)具体经办省直生育保险业务。

 

第二章  基金筹集和管理

 

第五条 生育保险基金由下列各项构成:

 

()用人单位缴纳的生育保险费;

 

()生育保险基金的利息;

 

()延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

 

()依法纳入生育保险基金的其他资金。

 

第六条 生育保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴费。用人单位以本单位上年度职工月平均工资总额的1%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位,生育保险缴费比例按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。

 

第七条 生育保险缴费基数按照省直城镇职工基本医疗保险缴费基数确定,用人单位缴费工资申报、费用缴纳方式及时间、信息变更等事项与基本医疗保险相一致,其档案信息与省直基本医疗保险实行统一管理。

 

第八条 生育保险费由省医保中心按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定征缴,用人单位必须如实申报职工人数、工资总额,按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的,按日加收千分之二的滞纳金,滞纳金并入生育保险基金。

 

第九条 生育保险费按照“以支定收,收支平衡”的原则筹集。生育保险基金存入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独核算,任何单位和个人不得挤占挪用。

 

第三章 生育保险待遇

 

第十条 女职工生育发生的医疗费,生育保险基金按以下限额标准支付:

 

(一)产前检查(围产保健):800/例;

 

(二)正常分娩:省级医院2200/例;市级医院2000/例;

 

(三)异常分娩(难产):省级医院2800/例;市级医院2600/例;

 

剖宫产:省级医院4500/例;市级医院4300/例;

 

(四)剖宫产的同时做其他相关妇产科手术:5000/例;

 

第十一条 职工实施计划生育手术发生的医疗费,生育保险基金按以下限额标准支付:

 

(一) 放置、取出宫腔内节育器(含检验费):省级医院150/例;市级医院130/例;

 

(二) 输精管结扎术(含检验费):省级医院1200/例;市级医院1000/例;

 

(三) 输卵管结扎术(含检验费):省级医院2600/例;市级医院2400/例;

 

(四) 输精(卵)管复通术(含检验费):省级医院4000/例;市级医院3800/例;

 

(五) 早期妊娠需在门诊终止妊娠 (含孕情检查、检验费):省级医院300/例(特殊情况除外);市级医院280/例;

 

(六) 12周以上住院终止妊娠:省级医院1000/例;市级医院800/例;

 

(七) 引产:省级医院1500/例;市级医院1300/例。

 

第十二条 职工因急诊、急救、异地安置等在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的医疗费用,符合规定的,按照第十条、十一条规定的标准支付。

 

第十三条 女职工因生育引起并发症的医疗费用,在产假期间的治疗费用由生育保险基金支付;产假期满后需继续治疗的费用,按照基本医疗保险规定办理。

 

第十四条 参加生育保险1年以上不满3年,与用人单位依法解除或者终止劳动关系后,在24个月未就业期间生育或者实施计划生育手术的职工,或参加生育保险3年以上与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业的职工,其生育或者实施计划生育手术的医疗费用按第十条、十一条规定的标准支付。

 

第十五条 男职工配偶(无工作单位)生育发生的医疗费实行定额补助,补助金额为第十条规定标准的50%。 

 

第十六条 生育保险基金对下列费用不予支付:

 

(一)不孕症治疗发生的费用;

 

(二)因医疗事故发生的费用;

 

(三)治疗生育合并症的费用;

 

(四)婴儿发生的各项费用;

 

(五)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;

 

(六) 违反国家和省计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用。

 

第十七条 筹资标准按1%缴费单位的女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠,在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴:

 

(一)妊娠满28周以上生产或者引产的,享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。

 

(二)妊娠满12周不满28周流产、引产的,享受42天的生育津贴。

 

(三)妊娠满8周不满12周流产的,享受30天的生育津贴;妊娠不满8周流产的,享受15天的生育津贴。

 

生育津贴按日计发,日标准按照女职工所在用人单位上年度月平均缴费工资除以30计算,从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的,差额部分由用人单位补足。

 

第十八条 国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育或终止妊娠,不享受生育津贴,产假期间工资由用人单位照发。

 

第十九条 职工的产假时间按自然天数计算。

 

第二十条 女职工在异地生育或实施计划生育手术的,其生育津贴按第十七条标准执行。

 

第二十一条 生育津贴、一次性生育补助金原则上由用人单位向省医保中心申领,也可由本人或其委托人申领,并提交下列材料:

 

()人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明;

 

()待遇享受人的身份证;

 

()定点医疗机构(含计划生育技术服务机构,下同)出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等;

 

()男职工的配偶无工作单位的,提交男职工所在单位及其配偶所在的村()民委员会出具的无工作单位的证明;

 

()省劳动和社会保障行政部门依法规定的其他证明材料。

 

由用人单位领取生育津贴、一次性生育补助金的,在提供上述材料的同时,还需提交用人单位证明和经办人员的身份证;由委托人代为领取的,提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证。

 

第二十二条 职工自用人单位缴费次月起享受本细则规定的相关待遇。用人单位欠费不足3个月且按规定补足全部欠缴生育保险费的,职工在用人单位欠费期间的生育保险待遇由生育保险基金予以补支。

 

第二十三条 用人单位未按规定参加生育保险的,职工生育期间的有关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。

 

第四章 就医管理和费用结算

 

第二十四条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构协议管理。

 

第二十五条 参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术的,应持本人《河南省省直职工基本医疗保险手册》、医疗保险卡、《生育证》,确认生育保险待遇资格。

 

第二十六条 女职工(含男职工配偶)因生育和职工实施计划生育手术发生的在规定支付标准以内的医疗费,以及按项目支付时应由生育保险基金支付的医疗费,由省医保中心与定点医疗机构结算;超过规定支付标准的、按项目结算应由个人负担的及其他生育保险基金不予支付的医疗费,由个人与定点医疗机构直接结算。

 

产前检查(围产保健)费用,应于妊娠终止或分娩后到省医保中心结算,所需材料同第二十一条规定。

 

第二十七条 生育保险基金按照项目付费方式支付的生育医疗费,参照省直职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。

 

药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围可根据省直生育保险实际需要适时调整。

 

第二十八条 职工因生育和实施计划生育手术需要转诊、转院的,按照河南省省直职工基本医疗保险转诊、转院相关规定办理。

 

第二十九条 女职工(含男职工配偶)因生育或职工实施计划生育手术在异地发生的医疗费,以及因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间)在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费,先由个人垫付后,持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明和计划生育相关证明材料到省医保中心按规定结算。

 

第五章 监督管理

 

第三十条 省劳动和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

 

第三十一条 用人单位或职工虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费,或向他人提供《河南省省直职工基本医疗保险手册》、医疗保险卡造成生育保险基金流失的,由省医保中心如数追回,并依法追究用人单位、当事人及有关人员的经济责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第三十二条 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的,要如数赔偿损失;情节严重的,取消其定点资格。

 

第三十三条 省医保中心及其工作人员违反有关规定造成生育保险基金流失的,由省劳动和社会保障行政部门追回;情节严重的,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

 

第三十四条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议,按照劳动争议的有关规定处理。

 

第六章 附则

 

第三十五条 原实行职工基本医疗保险行业统筹管理的单位,依照本细则执行。

 

第三十六条 女职工(含男职工配偶)生育医疗费和职工实施计划生育手术医疗费的支付标准,根据经济发展水平和基金承受能力进行适当调整。

 

第三十七条《办法》实施后,本细则实施前发生的生育医疗费用及相关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。

 

第三十八条 灵活就业人员参保办法另行制定。

 

第三十九条 本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

 

第四十条 本细则自200911日起施行。

 

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